Tíz súlyos hiba egy tűzfalfrissítésnél
Az Optus még hónapokkal korábban 18 tűzfalfrissítést tervezett, amelyből 15-öt sikerrel végrehajtott. A tragédiát okozó, 16. frissítés azonban sorozatos hibákkal indult: a távközlési cég rossz utasításokat adott a kivitelezést végző Nokia számára. A hálózati mérnökök közül többen nem vettek részt a szükséges projektmegbeszéléseken sem, így nem mérték fel pontosan a tervezett változtatások veszélyeit.
Később az is kiderült, hogy a megszokott eljárástól eltérve a hálózati eszközök egy részét leválasztották, a kapukat lezárták, így a forgalom terelésére vészhelyzetben nem volt lehetőség. Ráadásul a Nokia egy 2022-es, teljesen másra készült eljárásrend alapján dolgozott, ami szintén súlyos következményekkel járt.
Figyelmetlenség, elhibázott döntések, tragédia
A gyorsaságra törekedve az Optus kihagyta a kötelező mérnöki felülvizsgálatot is, amikor sürgőssé nyilvánította a munkát. A Nokia hibásan úgy ítélte meg, hogy a frissítés nem befolyásolja majd a hálózati forgalmat. Miután elindították a folyamatot, mindkét fél észrevette az első problémákat, de nem vizsgálták meg alaposan a riasztásokat. Hajnali 2:40-kor egy gyors ellenőrzés során már egyre több sikertelen hívást tapasztaltak, azonban nem reagáltak az adatokra.
Az utolsó, sorsdöntő hiba az volt, hogy országos, összesített hívásadatokat vizsgáltak, nem elég részletes bontásban, így a lokális hibák rejtve maradtak. Az Optus ráadásul nem kezelte megfelelően a külföldről vagy online vásárolt okostelefonokat sem, amelyek nem feltétlenül kompatibilisek az ausztrál segélyhívórendszerrel.
Kockázatos szervezeti működés
A független vizsgálat rámutatott: az Optus és a Nokia csapatai nem tartották be a szabályokat, a felügyelet gyenge volt, a figyelmeztetéseket félvállról vették, és az együttműködés helyett a gyors végrehajtásra koncentráltak. Ez a hozzáállás végül két ember halálához vezetett.
Végül a jelentés kiemeli: mind az Optus, mind az egész ausztrál távközlési szektor sürgős szervezeti, együttműködési és technikai fejlesztésre szorul, mert a hasonló tragédiák csak megfelelő felügyelettel előzhetők meg.
